|
|
Naam :.............................................................................................................................. Adres :............................................................................................................................................. Postcode :............................................. Woonplaats :.................................................................... Telefoonnummer :.......................................................................................................................... Emailadres :................................................................................................................................... Wij willen graag in aanmerking komen voor een pup van Qsyra x Nick Ik ben/wij zijn op zoek naar een: teef / reu / geen voorkeur * Ik heb/wij hebben een voorkeur voor de vachtkleur : zwart-bruin / zwart / grauw / geen voorkeur * Ik heb / wij hebben ons aangemeld bij meerdere fokkers voor pupbemiddeling: ja / nee* Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat ik op bezoek moet zijn geweest voordat de aanmelding definitief wordt. Alsmede verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum:.....-.....-............... Te:.................................................... Handtekening:.................................... * Doorhalen wat niet van toepassing is Peter & Tineke Bontsema Bosweg 12 9919 JP Loppersum |